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往

史
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复发（或加重）的时间的及原因：
曾用药物及效果：
有无其他疾病：
现病史：（有者选择）：
水肿（ 全身 腹部 面部 下肢） 怕冷 肢凉
体倦无力（ 轻 重） 手足心热 易感冒 食欲（ 差 一般 强）
恶心呕吐 自汗 盗汗 皮肤（ 痒 瘀斑 其他）头（ 晕 疼）
耳鸣 口（ 干 苦 淡 有气味） 牙龈出血 鼻出血
咽喉（ 干 痒 疼） 腹（ 胀 大 硬块）腰( 酸 胀 疼）
腿（ 无力 抽筋） 阳萎 遗精 阴部（ 潮湿 疼） 家族有同类病
大便（ 干 稀 每天 次）
尿（ 黄 少 频 热 疼 夜尿多）
血压：(高： 低： )
舌质（ 淡胖 齿痕 淤点 淤斑 暗红）
舌苔（ 厚 腻 薄 腐 白 黄）
脉象（ 有力 无力 浮 沉 迟<慢> 数<快>）

现
在
检
验
结
果

尿：（蛋白: 潜血: 比重: 红细胞: 白细胞: 管型: 脓球: ）

血：（尿素氮: 肌酐: 尿酸: 二氧化碳结合力: ）
血色素： 白细胞： 总蛋白： 白蛋白： 胆固醇： 甘油三脂：
B超（或CT）：
肾活检：
肾图：
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